Хирургия эпилепсии у детей занимает особое место в силу своей эффективности при резистентных формах припадков, а также в связи с проведением операций на незрелом, развивающемся мозге. Развивающийся мозг обладает пластичностью, которая может улучшить исходы операций.
Хирургическое лечение резистентных припадков должно предприниматься у детей как можно раньше. Неконтролируемые припадки отрицательно сказываются на развитии, образовании и социализации детей. Кроме того, показано, что длительная противосудорожная лекарственная терапия ведет к нарушению развития когнитивной, поведенческой, мнестической и двигательной сфер у значительной части больных.
Показания к операции
Резистентные припадки при одностороннем очаге (височная лобэктомия или фокальная резекция).
Резистентные припадки, характеризующиеся эпизодами атонии, или парциальные припадки с генерализацией (перерезка мозолистого тела - каллезотомия).
ОПЕРАЦИИ
А.Гемисферэктомия
Ранее сопровождалась высокой инвалидизацией, однако в настоящее время вновь становится распространённой. Функциональная гемисферэктомия заключается в резекции височной доли и центральной области с сохранением участков затылочной и лобной долей после прерывания их связей с оставшимися зонами мозга.
Показания. Выраженный гемипарез при наличии устойчивых к лекарственной терапии фокальных или генерализованных припадков и очага в противоположном гемипарезу полушарии мозга.
Гемимегалэнцефалия - диффузное увеличение одного из полушарий головного мозга; может сочетаться с судорожной активностью, излечиваемой путем гемисферэктомии.
Осложнения. Основными осложнениями являются субдуральная гематома, гемосидероз (мелкие повторные кровоизлияния из субдуральной мембраны), поздняя энцефалопатия и гидроцефалия. Осложнения в виде кровотечений значительно сократились после функциональной гемисферэктомии.
Исходы. При надлежащем отборе больных гемисферэктомия более чем в 85% случаев приводит к существенному уменьшению частоты или полному прекращению эпилептических припадков. Кроме того, приблизительно у одной трети больных наблюдается уменьшение выраженности контралатерального гемипареза.
Б. Фокальнаярезекция.
Хирургическое удаление локализованного эпилептического очага. Этот очаг может представлять или не представлять собой структурное поражение мозга.
У детей типичными структурными поражениями могут быть опухоль головного мозга, кавернозная ангиома, аномалия Штурге-Вебера, порэнцефалическая киста, кортикальная дисплазия, арахноидальная киста.
Так как дети обычно оперируются под наркозом, во избежание повреждения функционально значимых областей в предоперационном периоде проводится мониторинг ЭЭГ с использованием эпидуральных электродов, а в ходе операции - мониторинг СВП.
Осложнения. Наиболее существенным осложнением является развитие стойкой очаговой неврологической симптоматики, такой как гемипарез или афазия.
Исходы. У 50-65% из числа правильно отобранных на операцию больных можно ожидать значительного сокращения числа припадков или их полного исчезновения.
В. Операции нависочнойдоле.
Показаны при височной эпилепсии. Производится передняя височная лобэктомия.
У больных, которым показана данная операция, наблюдаются сложные парциальные припадки и имеется односторонний очаг в передних отделах височной доли. Недавно предложена операция селективной амигдалогиппокампэктомии для больных с очагом в медиальной височной области.
Осложнения включают негрубые нарушения кратковременной памяти (сохранения пространственной информации при правосторонних резекциях и вербальной информации при левосторонних резекциях).
Исходы. От 60 до 70% больных, правильно отобранных на операцию, полностью избавляются от припадков (seizure-free), у 10% отмечается значительное уменьшение эпилептической активности. Приблизительно у половины пациентов после прекращения припадков возможна полная отмена антиконвульсантов.
Г. Фронтальнаялобэктомия.
Резекция лобной доли.
Показана больным с эпилептической активностью, начинающейся с лобной доли.
Осложнения. Потеря обоняния на стороне операции вследствие повреждения обонятельной луковицы.
Исходы. После фронтальной лобэктомии у 55% из числа правильно отобранных на операцию больных отмечается полное прекращение припадков или значительное уменьшение их частоты.
Показания. Дроп-атаки (приступы упадка сил, сопровождающиеся падением - Прим. Ред.), смешанные припадки, угрожающие жизни первично или вторично генерализованные припадки.
Операция может выполняться в один или два этапа, при осуществлении ее в два этапа вначале выполняют резекцию передних двух третей мозолистого тела, а затем, если припадки сохраняются, - заднюю резекцию.
Осложнения включают симптомы разобщения полушарии и мутизм, которые обычно имеют преходящий характер. Возможно развитие слабости в ногах.
Исходы зависят от типа припадков; наилучшие результаты наблюдаются при дроп-атаках (улучшение в 75-100%), при других припадках улучшение наступает приблизительно в 50% случаев.
