СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ЛЮДЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙMorrell MJ
Сексуальное поведение важная, но очень личная часть жизни для большинства мужчин и женщин. Сексуальное поведение требует функционирования нейроанатомических субстратов, которые включают лобную долю и лимбические структуры, а также адекватные уровни гипоталамических, гипофизарных и гонадных гормонов. Нормальное половое поведение предполагает наличие психологической и физиологической гармонии и нарушается при многих хронических болезнях, включая эпилепсию. Точная частота половой дисфункции при эпилепсии не известна, и механизмы не объяснены.
Сексуальная реакция
Чтобы изучать сексуальное поведение, полезно определить в нем два главных компонента - половое желание и половую активацию, конечно признавая, что это деление являются произвольным и несколько искусственным.
Половое желание указывает на готовность к половому поведению при соответствующем половом стимуле. У людей, половое желание уравнено с либидо, или половым влечением. Половое желание отражает психологическое здоровье индивидуума, культурные традиции, прошлый сексуальный опыт, и требует соответствующих половых стимулов. Гормоны необходимые для поддержания полового желания - стероидные гормоны (тестостерон, эстроген, прогестерон) и гормоны гипофиза (гонадотропин, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, пролактин).
Второй компонент половой реакции определен как сексуальная активация - способность отвечать на соответствующие половые стимулы рядом стереотипных сосудистых, нервных и мышечных реакций. Нормальная физиологическая половая реакция требует отсутствия повреждения и нормального функционирования коры головного мозга, ствола мозга, спинного мозга и автономной нервной системы, включая симпатический и парасимпатический отделы. Половые структуры должны быть анатомически и функционально сохранные. Физиологическая составляющая половой реакции нуждается в достаточном уровне половых гормонов.
Половая дисфункция при эпилепсии
Половая дисфункция была описана у людей с эпилепсией в 1956 (Gastaut et Collomb, 1956). Нарушение полового влечения (в виде импотенции) были описаны у 30-60% людей с эпилепсией (Pritchard, 1980; Taylor, 1969; Blumer, 1967; Hierons R, Saunders, 1966). Опрос 97 мужчин с хронической эпилепсией (Fenwick, et.al, 1985) выявил, что 21% из них никогда не имел полового акта несмотря на потенциальную возможность иметь его и около трети сексуально активных из них имела трудности с эрекцией или эякуляцией. Половые девиации встречаются только у 1% пациентов (Taylor, 1969).
Снижение половых реакций у женщин мало изучены. Есть сообщения о более высоком уровне dyspareunia, вагинизма и снижении половой активации(Morrell et Guldner, 1994). Одна треть женщин с эпилепсией не удовлетворены своей половой функцией.
Провоцируемая физиологическая половая активация была исследована у мужчин и женщин с височной локализацией эпилептического очага и сравнивалась к аналогичной возрастной группой (Morrell et.al., 1994). В этом исследовании регистрировались сосудистые реакции половых органов на эротические стимулы (эротический фильм). Увеличение кровонаполнения половых органов во время половой активации было знаменательно снижено у мужчин и женщин с эпилепсией.
Механизмы половой дисфункции при эпилепсии
Основными причинами являются психосоциальные и физиологические факторы. Психосоциальные факторы: - ограниченная социальная активность; - недостаточное чувство собственного достоинства; - ограниченная возможность нормальных половых отношений; - неприятия факта болезни. Психосоциальные факторы сопутствуют половой дисфункции при различных хронических заболеваниях, и способствуют сексуальным нарушениям и при эпилепсии (Jensen. 1992). Наличие приступов может приводить к ощущению уязвимости, беспомощности, неполноценности и мешать установлению нормальных отношений с половым партнером. Эпилепсия ограничивает социальную активность, особенно у пациентов с частыми приступами и ограниченными возможностями получения общего и профессионального образования. Отдельно необходимо выделить случаи, когда сексуальные ощущения являются компонентом эпилептического приступа и формируют негативное отношение к появлению половых реакций. Много пациентов боятся, что их сексуальная активность может провоцировать приступ, особенно те, чей приступ вызывается гипервентиляцией или физической активностью.
Половое контакты могут быть ограничены у некоторых людей с эпилепсией. Частота брака составляет приблизительно 83% от ожидаемого для аналогичного возраста людей без эпилепсии (Weber, et.al, 1986). Исследование проведенное в Филадельфии с целью оценки половых контактов мужчин и женщин с височной эпилепсией выявило, что количество половых контактов у них было значительно меньше чем в аналогичной возрастной группе популяции (Morrell, 1994). Однако в других исследованиях эти данные не подтверждаются.
Однако, физиологические механизмы половой дисфункции при эпилепсии более значимы, чем психосоциальные факторы. Нарушение функции структур головного мозга, отвечающих за половое поведение, и изменение уровня половых гормонов в результате приступов и приема антиэпилептических лекарств, может влиять на сексуальное желание и активацию.
Несколько клинических наблюдений показывают, что дисфункция лимбических структур предрасполагает к половой дисфункции. Половая дисфункция обычно возникает после начала приступов (Saunders и Rawson, 1970; Pritchard, 1980; Blumer, 1967) и может быть наиболее выражена у людей с фокальной эпилепсией, особенно при локализации эпилептического очага в миндалине и гиппокампе (Demerdash, 1991; Herzog, 1988; Blumer, 1970; Sanders, 1970). Несколько авторов сообщают об уменьшении половой дисфункции после височной лобэктомии при медикаментозно резистентных приступах (Cogen et.al., 1979; Blumer, 1970; Savard, 1965; Falconer et.al., 1955).
Изменения гипофизарных и гонадных гормонов могут иметь негативное влияние на сексуальное поведение людей с эпилепсией. Межиктальное увеличение пролактина наблюдается у мужчин и женщин в независимости от наличия противоэпилептического лечения (Rodin et.al., 1984). Приступ может вызывать увеличение пролактина, которое достигает максимума чере 20 минут и сохраняются приблизительно 1 час после него. Способствует ли это увеличение пролактина изменению полового поведения при эпилепсии не известно, однако высокий уровень пролактина - одна из наиболее частых причин импотенции у мужчин без эпилепсии. Измение уровня лютеинизирующего гормона также способствует половым нарушениям. Отмечено, что низкий уровень лютеинизирующего гормона сопутствует низкому уровню полового влечения у женщин с височной эпилепсией (Herzog et.al., 1986).
Хотя общий уровень стероидных гормонов не изменен у большинства людей с эпилепсией, свободная же их доля, которая и является биологически активным компонентом, может быть уменьшена (Isojarvi et.al., 1995; Dana-Haeri et Oxley, 1982). Низкие уровни тестостерона сопутствовали нарушениям полового желания (Fenwick et.al., 1985) и активации (Barragry et.al., 1978) у мужчин с эпилепсией.
Половая дисфункция может быть следствием иктальных изменений нейромедиаторов, включая ГАМК, эндорфины и серотонин. Увеличение эндорфинов и ГАМК отмечающиеся как после эпилептического приступа так и после эякуляции вызывает поведенческую депрессию (Paredes et.al., 1992). Высокие уровни ГАМК подавляют сексуальное поведение у кроликов (Agmo et.al., 1991). Постиктальные увеличение ГАМК и эндорфинов сопутствуют длительной нейронной депрессии (Paredes et.al., 1992). Серотонин подавляет сексуальное желание и половую активацию у крыс (Fernandez-Guasti et.al., 1989).
Антиэпилептические лекарства влияют на половое поведение по крайней мере за счет следующих механизмов: увеличение метаболизма гормонов в печени, прямого воздействия на гипоталамические структуры мозга и изменение уровня тормозных нейромедиаторов (Dana-Haeri et.al., 1984; Rodin et.al., 1984; Toone et.al.1 1983). Уменьшение полового влечения было описано у 12% людей, получавших антиэпилептические препараты (Mattson, et.al, 1985), и в большей степени оно было выражено у принимавших барбитураты.
Оценка и лечение половой дисфункции
Пациенты с эпилепсией должны быть обследованы на наличие других причин половой дисфункции. Психогенные причины половой дисфункции могут быть при психиатрических заболеваниях (эмоциональные нарушения типа депрессии и маникально-депрессивного психоза, неврозы и т.д.). Половые нарушения могут быть результатом неправильного воспитания, религиозных ограничений и отрицательного опыта ранней половой жизни, но наиболее частая общая причина - нарушение взаимоотношений с половым партнером. Проводимая медикаментозная терапия, типа психотропных препаратов и гипотензивных средств, может способствовать снижению полового влечения и активации. Многие соматические заболевания также способствуют появлению половых дисфункций - ангиопатии (например при диабете), артериальная гипертензия и гиперлипидемия, эндокринные нарушения (гиперпролактинемия, гипер- или гипотиреоз, снижение тестостерона), а также болезни почек, печени, сердца и легких. Неврологические причины половой дисфункции включают болезни спинного мозга, периферической и автономной нервной системы и неэпилептогенные повреждения головного мозга, особенно его лобных и височных долей.
Необходимо чтобы врач активно интересовался вопросами полового статуса пациента с эпилепсией. Пациенты редко сами предъявляют жалобы на половые нарушения, особенно при первом или втором посещении. Врач проводит оценку длительность половой дисфункции, в какой ситуации она появляется, наличие эмоциональных нарушений. Отдельно оценивается наличие токсикомании и прием медикаментозных средств. Пациента спрашивают относительно других жалоб, которые могли бы указывать на соматическую болезнь.
Проводится полный соматический и неврологический осмотр. Лабораторные исследования в начальном периоде обследования включают исследование горомонального статуса(тестостерон, пролактин, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон, гормоны щитовидной железы), общий биохимический анализ крови, определение триглицеридов и холестерина в крови и пробу на толерантность к глюкозе. При необходимости - проведение гинекологического или урологического обследования. Урологическое обследование может включать исследование эректильной способности (ночные эрекции, гемодинамика полового члена).
Лечение начинается с объяснения пациенту его половому партнеру, что такое эпилепсия, как долго проводится терапия и как оно влияет на приступы и качество жизни, что половая дисфункция - это всего лишь сопутствующий признак эпилепсии. Необходимо откровенно обсудить влияние эпилепсии на жизнь пациента, его близких и друзей.
Необходимо добиться медикаментозного контроля приступов. Если препарат не дает эффекта его следует заменить на другой препарат, особенно желательна замена барбитуратов. Пациенты могут иметь половые нарушения от одного препарата и не испытывать их от другого.
Если другие медицинские или психологические причины половой дисфункции исключены, а изменение противоэпилептической терапии не желательно или без эффекта, то назначаются другие методы сексуальной терапии. Проводится индивидуальная или групповая (семейная пара) психотерапия. Если женщина жалуется на боли при половом акте, то возможно применение методов релаксации и любрикантов. для мужчин с нарушениями эрекции назначается фармакологическое и/или хирургическое лечение.
Литература
Agmo A, Confreres JL, Paredes A. Sexual behavior and copulatory thrusting patterns in male rabbits treated with GABA transaminase inhibitors. Physiology and Behavior 1991:49: (11):73-78.
Barragry JM, Makin HL, Trafford DJ, et.al. Effect of anticonvulsants on plasma testosterone and sex hormone binding globulin levels. J Neurol Neurosurg PSychiatr 197841:913-941.
Blumer D, Walker AE. Sexual behavior in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1967:16:37-43.
Blumer D. Change of sexual behavior related to temporal lobe disorders in man. The Journal of Sex Research 1970;6(3):173-189.
Boyd AE, Reichlm S. Neural control of prolactin secretion in man. Psychoneuroendocrinol 1978:3:113- 130.
Cogen PH, Antunes JL, Correll JW. Reproductive function in temporal lobe epilepsy: the effect of temporal lobectomy. Surg Neurol 1979:12:243-246.
Dana-Haeri J, Oxley J. Reduction of free testosterone by antiepileptic drugs. British Medical Journal 1 982;284:85-86.
Dana-Haeri J, Oxley J, Richens E. Reduction of free testosterone by antiepileptic drugs. British Medical Journal 1982;284:85-86.
Davidson JM, Kwan M, Greenleaf WJ. Hormonal replacement and sexuality in men. Clin Endocrinol Metab 1982; 11:599-623.
Demerdash A, Shaalon M, Midori A, Kamel F, Bahri M. Sexual behavior of a sample of females with epilepsy. Epilepsia 1991:32:82-85.
Edwards PA, Einhorn LC. Preoptic and midbrain control of sexual motivation. Physiol Behav 1 986;37:329-335.
Falconer MA, Hill D, Meyer A, Mitchell W, Pond D. Treatment of temporal lobe epilepsy by temporal lobectomy. Lancet 1955:268:827-835.
Fenwick PB, Mercer C, Grant A et.al. Nocturnal penile tumescence and serum testosterone levels. Arch Sex Behav 1986;15:13-21.
Fenwick PB, Toone BK, Wheeler MJ, Nanjee MN, Grant B, Brown D. Sexual behavior in a centre for epilepsy. Acta Neurol Scand 1985;71:428-435.
Fernandez-Guasti A, Esacalante A, Agmo A. Inhibitory action of various 5-HT1 B receptor agonists on rat masculine sexual behavior. Pharmacol Biochem Behav 1989;34(4):81 1-816.
Gastaut H, Collomb H. Etude du comportement sexuel chez les epileptiques psychomoteurs. Annales Medico-psychologiques 1954:112:657-696
Gloor P. Physiology of the limbic system. In: Penry JK, Daly DD, eds. Complex partial seizures and their treatment. New York: Raven Press, 1975:11:27-35. (Advances in Epilepsy; Vol 11.)
Heath AG. Pleasure and brain activity in man. J Nerv Ment Dis 1972:154:3-18.
Heath RG, De Balbain Verster F. Effects of chemical stimulation to discrete brain areas. Am J Psychiatry 1961;117:980-990.
Herzog AG. A hypothesis to integrate partial seizures of temporal lobe origin and reproductive endocrine disorders. Epilepsy Res 1989:3:151-159.
Herzog AG, Seibel MM, Schomer DL, VAitukaitis JL, Geschwind N. Reproductive endocrine disorders in men with partial seizures of temporal lobe origin. Arch Neurol 1986a;43:347-350.
Herzog AG, Seibel MM, Schomer DL, Vaitukaitis JL, Geschwind N. Reproductive endocrine disorders in women with partial seizures of temporal lobe origin. Arch Neurol 1986b;43:341-346.
Hierons R, Saunders M. Impotence in patients with temporal lobe lesions. Lancet 1966:2:761- 764.
Isojarvi J, Repo M, Pakarinen A, Lukkarinen 0, Myllylo V. Carbamazepine, phenytoin, sex hormones and sexual function in men with epilepsy. Epilepsia 1 995;36:366-370.
Jensen SB. Sexuality and chronic illness: Biopsychological approach. Seminars in Neurology. 1992;12:135-140.
Jensen P, Jensen SB, Sorensen PS, Bjerre BD, Rizzi DA, Sorensen AS, Klysner R, Brinch K, Jesperson B, Nielsen H. Sexual dysfunction in male and female outpatients with epilepsy: a study of 86 outpatients. Arch Sex Behav 1990; 19:1-14.
Kluver H, Busy P. Preliminary analysis of functions of the temporal lobes in monkeys. Arch Neurol Psychiatr 1939:42:979-1000.
MacLean PD. Chemical and electrical stimulation of hippocampus in unrestrained animals. II. Behavioral findings. Arch Neurol Psychiatr 1 957;78:1 28-142.
Martin JB, Reichlm S. Clinical Neuroendocrinology, ed 2. Philadelphia: FA Davis 1987
Masters WH, Johnson VE, Human Sexual Response. Boston: Little Brown. 1966.
Mattson RH, Cramer JA, Collins JF et.al. Comparison of carbamazepine, phenobarbitol, phenytoin and primidone in partial and secondarily generalized tonic clonic seizures. NEJM 1985:313:145-151.
Morrell MJ, Guldner G. Self-reported sexual function in women with epilepsy. Epilepsia 1994:35(581:108.
Morrell MJ, Sperling MR, Stecker M, Dichter MA. Sexual dysfunction in partial epilepsy: a deficit in physiological sexual arousal. Neurology 1 994;44(2):243-247.
Morrell MJ Dixen JM, Carter CS, Davidson JM. The influence of age and cycling status on sexual arousability in women. Am J Obstet Gynecol. 1984;148:66-71.
Moss AL, McCann SM. Induction of mating behavior in rats by luteinizing hormone-releasing factor. Science 1973:81:177-179.
Paredes AG, Manero MC, Haller AE, Alvarado A, Agmo A. Sexual behavior enhances postictal behavioral depression in kindled rats:opiod involvement. Behavioral Brain Res. 1992;52(2):175- 182.
Pfaff DW, Gerlach JL, McEwen BS, Ferin M, Carmel P, Zimmerman EAI. Autoradiographic localization of hormone-containing cells in the brain of the female rhesus monkey. J Comp Neurol 1976;170:279- 294.
Pfaff DW, McEwen BS. Actions of estrogens and progestins on nerve cells. Science 1083:219:808- 814
Pike KM, Cached S. Endocrinology of sexual dysfunction. Clin Endocrinol Metab 1 982;1 1: 625- 637.
Pritchard PB. Hyposexuality: a complication of complex partial epilepsy. Trans Am Neurol Asset 1980;105:193-195.
Rodin E, Subramanian MG. Gilroy J. Investigation of sex hormones in mate epileptic patients. Epilepsia 1984:25:690-694.
Sarrieau A, Mitchell JB, Lal S, Olivier A, Quiron B, Meaney MJ. Androgen binding sites in human temporal cortex. Neuroendocrinology 1990:51:713-716.
Saunders M, Rawson M. Sexualtiy in male epileptics. J Neurol Sc 1 970;10:577-583.
Savard B, Walker E. Changes in social functioning after surgical treatment for temporal lobe epilepsy. Social Work 1965:10:87-95.
Shukla DG, Srivastava ON, Katiyar BC. Sexual disturbances in temporal lobe epilepsy: a controlled study. Br J Psychiatry 1979:134:288-292.
Spark AF, Willis CA, Royal H. Hypogonadism, hyperprolactinemia and temporal lobe epilepsy in hyposexual men. Lancet 1984:1:413-417.
Stumpf WE. Estrogen, androgen and glucocorticosteroid concentrating neurons in the amygdala, studied by dry autoradiography. In: Eleftheriov BE, ed. The Neurobiology of the Amygdala. New York:Plenum Press. 1972:763-764.
Taylor DC. Sexual behavior and temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1969:21:510-516.
Toone BK, Wheeler M, Nanjee M. Sex hormones, sexual activity and plasma anticonvulsant levels in male epileptics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983:46:824-826.
Wood CD. Behavioral changes following discrete lesions of temporal lobe structures. Neurology 1 958;8:21 5-220.
Yamada T, Greer MA. The effect of bilateral ablation of the amygdala on endocrine function in the rat. Endocrinol 1960:66:565-574.
