ЭПИЛЕПСИЯ

• Эпилепсия в вопросах и ответах
   • Предисловие
   • Общая информация
   • Типы приступов
   • Диагностика эпилепсии
   • Первая помощь
   • Лечение эпилепсии
   • Эпилепсия у женщин
   • Жизнь с эпилепсией

• Городской кабинет по лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний у детей

• Конференция
(ответы на вопросы родителей детей с эпилептическими приступами)

• Наличие лекарств в аптеках

Для специалистов

КАРБАМАЗЕПИН

Карбамазепин имеет ряд метаболических особенностей. Он индуцирует микросомальные ферменты печени, ускоряя тем самым свой собственный метаболизм (аутоиндукция). Период полураспада карбамазепина вследствие аутоиндукции уменьшается от 35 до 10 часов и меньше. Основным метаболитом карбамазепина является 10, 11-эпоксид. Увеличение содержания данного метаболиты сопровождается развитием токсических реакций.

Клинические данные

Карбамазепин является препаратом первой очереди выбора при лечении парциальных эпилептических пароксизмов, включая приступы с вторичной генерализацией. По клинической эффективности не отличается значительно от фенитоина. В сравнении с фенитоином, он обладает более низкой токсичностью и более удобен в применении (особенно при использовании форм с пролонгированным действием). Поэтому карбамазепин является более предпочтительным препаратом, чем фенитоин. Преимуществом карбамазепина является и его психотропный эффект, способствующий улучшению настроения и общего самочувствия больных. Данные свойства карбамазепина послужили предпосылкой для его применения при аффективных расстройствах.

Карбамазепин, однако, необходимо применять с осторожностью при первично генерализованных приступах, в частности при атонических, миоклонических приступах, абсансах. Установлено, что карбамазепин может провоцировать некоторые виды эпилептических пароксизмов. Дискутируется также вопрос о целесообразности применения карбамазепина при доброкачественной парциальной эпилепсии с центро-темпоральными спайками (роландическая эпилепсия), при псевдосиндроме Леннокса-Гасто или ESES (электрический эпилептический статус в фазу медленного сна).

Хорошо известны и побочные эффекты карбамазепина на ЭЭГ. У взрослых больных со сложными парциальными пароксизмами показано, что под влиянием карбамазепина наблюдается замедление основной активности и диффузная пароксизмальная активность на ЭЭГ. У детей моложе 6 лет, применяя карбамазепин, выявили взаимосвязь между изменениями ЭЭГ и прогнозом заболевания. Появление на ЭЭГ генерализованных пароксизмальных разрядов после назначения карбамазепина, по мнению авторов, может быть связано с провоцированием приступов или недостаточным терапевтическим эффектом.

Токсичность

Необходимо принимать во внимание 2 группы побочных эффектов:

1. редкие, жизнеугрожающие идиосинкратические реакции
2. частые, дозозависимые побочные эффекты, наблюдаемые приблизительно у 30% больных, особенно в начале терапии карбамазепином.

Потенциально жизнеугрожающие побочные эффекты

Данные реакции наблюдаются преимущественно в течение первых 3-4 мес с момента начала терапии и включают: апластическую анемию, синдром Стивена-Джонсона, токсический эпидермальный некролизис (синдром Лиелла), гиперчувствительность с развитием гепатотоксичности. Частота встречаемости перечисленных побочных эффектов низкая. Однако постоянная настороженность в отношении возможности их возникновения необходима. Дебют потенциально серьезных дискразий крови может быть внезапным и родители должны быть проинформированы о ранних симптомах гематологических нарушений, а также о дерматологических и гематологических побочных реакциях. В случаях, когда появляются такие симптомы, как лихорадка, боль в горле, изъязвления рта, петехиальная сыпь или пурпура необходима срочная консультация врача. Серьезные кожные реакции следует дифференцировать с относительно доброкачественными (макропапулярная сыпь или уртикарии). Данные кожные реакции, как и умеренное повышение активности печеночных ферментов, не требуют прекращения терапии.

Дозо-зависимые побочные эффекты

Наиболее частыми дозо-зависимыми побочными эффектами карбамазепина являются нарушения со стороны центральной нервной системы (сонливость, головная боль, головокружение, диплопия, нистагм), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, прибавка в весе, запоры), а также аллергические кожные реакции. Данные побочные эффекты наблюдаются, главным образом, в начале терапии карбамазепином. Они являются следствием относительной передозировки препарата или значительных колебаний его концентрации в крови. При возникновении дозо-зависимых побочных эффектов следует уменьшить дозу карбамазепина. Большинство дозо-зависимых побочных эффектов развивается при концентрациях выше 9 мг/л и сопряжено с пиком концентрации, достигаемым через 4 часа после приема препарата. Применение карбамазепина пролонгированного действия позволяет избежать выраженных колебаний концентрации препарата в крови.

Карбамазепин может вызывать нарушения сердечной проводимости. Необходим тщательный мониторинг с целью предупреждения таких осложнений, как синкопальное состояние или синоатриальная блокада.

Эндокринные нарушения, возникающие при применении карбамазепина, включают гипонатриемию, умеренный гипотиреоз, гирсутизм, аменорею. В отдельных случаях отмечены иммунологические расстройства в виде снижения концентрации в сыворотке крови IgG₂, васкулиты, нефропатии, псевдолимфомы, системная красная волчанка.

Массивная передозировка карбамазепина может приводить к коме и судорогам. Максимальные из известных доз приема карбамазепина составили 80 г у мужчины 34 лет, 34 г у девочки 13 лет и 1,4 г у девочки 23 мес. Специфического антидота к карбамазепину не существует. Терапия, в основном, поддерживающая (повторное промывание желудка, назначение активированного угля, мониторинг ЭКГ и жизненно важных функций). Парентеральное введение лоразепама, диазепама или барбитуратов может индуцировать угнетение дыхания, особенно у детей. Форсированный диурез, гемодиализ и перитонеальный диализ не эффективны. Следует принимать во внимание и тот факт, что на второй или третий день после передозировки возможны возобновление или утяжеление симптоматики вследствие перераспределения препарата. Описано также удлинение периода полураспада карбамазепина при передозировке.

Практические рекомендации

В связи с зависимой от времени кинетикой карбамазепина для оценки возможной аутоиндукции необходимо проведение мониторинга концентрации препарата в первые 3-4 недели с момента начала терапии. Фармакокинетические и метаболические особенности карбамазепина являются основанием для осторожного применения препарата в случаях его сочетания с. другими антиконвульсантами. Определение концентрации карбамазепин-эпоксида является дорогостоящим. В тем случаях, когда препарат не принимается вместе с потенциальным ингибитором эпоксидгидроксилазы (например, прогабид или вальпромид) нет необходимости в определении карбамазепин-эпоксида.

Карбамазепин - один из первых антиконвульсантов, для которого были синтезированы формы выпуска с пролонгированным действием. Пролонгированные формы карбамазепина позволяют избежать выраженных колебаний концентрации препарата в крови и снизить суточную дозу. При применении карбамазепина пролонгированного действия снижается вероятность возникновения дозо-зависимых побочных эффектов и развития приступов, обусловленных низкой концентрацией препарата в крови. При назначении карбамазепина более целесообразно начинать с форм выпуска, имеющих пролонгированное действие. Не следует переходить на другую форму выпуска, так как различные формы обладают разной биодоступностью. Соответственно переход на другую форму выпуска может способствовать возобновлению приступов или появлению побочных реакций.

Родители и больные должны знать о ранних симптомах интоксикации, проявляющихся в виде гематологических, дерматологических и гепатологических нарушений. Появление подобных симптомов требует срочной консультации врача.