СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ Материалы Российской научно-практической конференции в г. Смоленске 27 - 28 ноября 1997 г
РАЗДЕЛ 2 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ. ЛАМИКТАЛ.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПАКИНОМ ДЕТЕЙ С РЕЗИСТЕНТНЫМИ ФОРМАМИ ЭПИЛЕПСИИ В.А.Абзолеев, В.В.Колягин, В.П.Иванова, г.Иркутск.
Поиск эффективных антиэпилептиков и апробация их при детской эпилепсии представляет определенные трудности. Это связано с возрастными особенностями фармакокинетики, недостаточной зрелостью нейрофизиологических, биохимических систем мозга, наличием церебральной патологии, часто несколькими типами припадков и нередко побочными эффектами лекарственных, в том числе противоэпилептических, средств. Среди 38 курируемых больных детей в Эпилептологическом центре г.Иркутска, в 17 случаях диагностирована первично-генерализованная эпилепсия с тонико-клоническими припадками, в 9 из них сочетающихся с бессудорожными атоническими пароксизмами и в 5 с типичными абсансами, вторично-генерализованная эпилепсия - 5 случаев, проявлялась в 2 наблюдениях синдром Веста, в 2 - детской миоклонической эпилепсией, у одного больного - синдром Леннокса-Гасто. Парциальная эпилепсия в 9 наблюдениях протекала с вторично генерализованными припадками. В 6 случаях идентифицированы парциальные припадки (в том числе в 4 наблюдениях - височные, в 2 - роландические). V большинства больных с прогредиентным течением болезни имела место резистентность к ранее проводимой противоэпилептической терапии. В 16 случаях определялось отставание в умственном развитии, в 13 - поведенческие расстройства. Психопатоподобные изменения имели место у 7 больных. Частота припадков до поступления в Центр у 13 больных была ежедневной (у 7 до 3-7 в сутки), у И больных - 1-3 раза в неделю, у 9 больных 4-5 в месяц, в 5 наблюдениях - 1-2 раза в месяц. В условиях стационара проводился клинический ЭЭГ-мониторинг с интервалом в 7-10 дней, динамическое исследование психического состояния и когнитивных функций. Исследование биоэлектрической активности выявило три типа преобладающих нарушений ЭЭГ. При первом отмечался гиперсинхронный характер биопотенциалов с частыми разрядами полиморфных волн и компонентов пик- волна генерализованного типа (17 наблюдений). При втором регистрировалась полиморфная дезорганизованная активность с преобладанием медленных волн, разрядами медленных и острых волн с более или менее выраженными очаговыми акцентами (15 наблюдений). В третью группу (6 случаев) включены больные с умеренными, порой незначительными нарушениями биоэлектрического рисунка, с рассеянными аномальными компонентами, а также редкими пароксизмами при наличии фрагментов альфаритма в затылочных отведениях. Влечении использовался депакин (фармацевтической фирмы SANOFI) в виде сиропа, таблеток, хроно- формы в дозах от 450 до 900 мг. в зависимости от возраста, веса больных, частоты и характера припадков, в сочетании с общеукрепляющими, витаминами В, дегидратирующими препаратами. В результате стационарного лечения в течении 1-3 месяцев, в 36,8% (14 больных) случаях достигнута ремиссия припадков за весь период наблюдения, главным образом у больных с генерализованными формами эпилепсии (69,9%), у 4-х больных (17,4%) наблюдалось уроженце генерализованных припадков на 50-70%. При вторично-генерализованных припадках, ассоциирующихся с очаговыми нарушениями на ЭЭГ, ремиссия пароксизмов достигнута в 44,4% (4 наблюдения из 9), в 33,3% случаев - уроженце приступов на 65-70%. В двух случаях хороший терапевтический результат был получен при сочетании депакина с карбамазепином. При парциальных, без вторичной генерализации, пароксизмах (6 больных) наиболее отчетливый положительный эффект отмечен при сочетании депакина с карбамазепином ремиссия в 3 случаях, урежение на 80% - у 2, и менее чем на 50% - у 1 больного. В целом, динамический анализ ЭЭГ на фоне лечения показал урежение частоты пароксизмов в 65,8%, полную редукцию вспышек - в 23,7% наблюдений. В 44,7% наблюдений редукция пароксизмов на ЭЭГ сопровождалась увеличением индекса альфа-ритма на 22-52%. В 71% (27 наблюдений) отмечены позитивные изменения в поведении, эмоциональном состоянии с улучшением памяти и внимания. Побочные эффекты наблюдались в трех случаях: диспептические явления в виде тошноты, рвоты, выпадения волос и увеличение веса, что значительно реже, чем при применении традиционных антиконвульсантов. Результаты наблюдений позволяют заключить о несомненных преимуществах депакина перед другими противоэпилептическими препаратами при лечении эпилепсии у детей. Высокая эффективность терапии депакином достигается при условии тщательного клинического и фармакоэнцефалографического динамического наблюдений.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ЭПИЛЕПСИИ Г.С.Бурд, А.Б.Гехт, г.Москва.
Проблема "эпилепсии с поздним началом" привлекает все больше внимания с 1975 года, когда W.A.Hauser и L.T.Kurland показали высокую частоту припадков у пациентов старше 65 лет в Рочестере. (США). Последующие исследования подтвердили высокую заболеваемость эпилепсией у пожилых. и позволили установить, что одной из основных ее причин являются сосудистые заболевания головного мозга. На кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ было проведено многолетнее (2-5 лет) наблюдение за 1210 пациентами. перенесшими ишемический инсульт. В динамике было проведено клиническое, нейропсихологическое. нейрофизиологическое (ЭЭГ. соматосенсорные ССВП и зрительные вызванные потенциалы - ЗВП, картирование ЭЭГ, ССВП, ЗВП, анализ М-ответа m. abd. Pol. br. при магнитной стимуляции головного мозга), КТ (или МРТ), а также биохимическое обследование больных исследование уровня аутоантител к пептидному фрагменту АМРА - рецепторов. Проводилось сравнение результатов обследования трех сопоставимых групп: больных ишемическим инсультом (ИИ), ишемическим инсультом и эпилепсии (ИЭ) практически здоровых лиц (К). Эпилепсия была диагностирована у 7,8 % лиц, перенесших ишемический инсульт. Наиболее часто отмечались парциальные моторные припадки со вторичной генерализацией. Дебюты припадков в большинстве случаев имели место в течение одного года после развития инсульта, как правило, через 16 месяцев. Вероятность развития эпилепсии после ишемического инсульта была выше у лиц относительно молодого возраста (до 50 лет), чем у пожилых больных. Источник эпилептической активности (по данным клинического и ЭЭГ-обследования) соответствовал ишемическому очагу (по данным КТ). Установлено, что у больных НИ на пораженной стороне имело место достоверное увеличение времени центрального проведения и снижение амплитуды М-ответа, по сравнению с группой К. У больных ИЗ было выявлено статистически значимое уменьшение времени центрального проведения и увеличение длительности магнитного ответа, в сопоставлении с больными НИ. Характерной особенностью вызванной биоэлектрической активности (по данным ССВП и ЗВП, а также результатом картирования) было билатеральное увеличение амплитуды компонентов и существенное возрастание амплитуды после разряда. Уровень аутоантител к АМПА-рецепторам у больных эпилепсией был повышен, по сравнению со здоровыми лицами и больными ИИ в восстановительном периоде, особенно при частых припадках. Полученные данные свидетельствуют о значительной частоте постинсультной эпилепсии. Будут обсуждены вопросы диагностики постинсультной эпилепсии, тактики ведения больных, фармакотерапии, а также диагностическое и прогностическое значение и результатов клинико-нейрофизиологического и биохимического обследования.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ ПРИ ТЕРАПИИ АНТИКОНВУЛЬСАНТАМИ М.Я.Вайнтруб, г.Москва.
Профилактика осложнений, главным образом токсических, метаболических, аллергических, при современном медикаментозном лечении эпилепсии представляет важную сторону терапевтического процесса. Система профилактики включает: раннее выявление темпа прогредиентности эпилепсии, совершенствование тактики подбора дозировок одного препарата и различных комбинаций нескольких конвульсантов, расширение возможностей индивидуальной переносимости лекарств, выявление факторов риска возникновения осложнений в каждом конкретном случае, купирование резистентных к терапии состояний. Быстрый темп развития эпилептического процесса помимо полиморфизма пароксизмальных проявлений включает динамическое развитие психопатологических девиаций, что обуславливает необходимость применения комбинированной терапии антиконвульсантов с нейролептиками, транквилизаторами и др. Поэтому необходима стабилизация переносимости терапии при помощи корректоров: биологических (витамины ВЦ, В12, фолиевая кислота), медикаментозных (слабительные. мочегонные, дезинтоксикационные, десенсибилизирующие). Для индивидуальной адаптации к лечению используется комплекс из ряда взаимосвязанных методик: контроль за переносимостью, наращивание, замена, отмена дозировок, определение оптимальных доз при моно- и политерапии. Одним из факторов риска развития осложнений при терапии антиконвульсантами является органическое поражение ЦНС, связанное со становлением, течением и терапией эпилепсии, возникновением и купированием осложнений. Прогрессирование или декомпенсация органической симптоматики приводит к ухудшению переносимости моно- и политерапии и является фактором риска для развития медикаментозных осложнений. Профилактика осложнений, включает подбор адекватных разовых и суточных доз антиконвульсантов, с ограничением таких препаратов как барбитураты, бензодиазепины и нейролептики. Для профилактики осложнений учитываются фармакологические особенности антиконвульсантов (длительность периода всасывания, полураспада, кумуляции, выведения), индивидуальные свойства больного (вес, возраст, пол). При многолетней терапии необходим контроль содержания лекарств в жидких средах организма (кровь, ликвор, моча и др.), диета, богатая витаминами В1, В1 1, В12, Д, С и др.
ОСОБЕННОСТИ МОНОТЕРАПИИ КАРБАМАЗЕПИНОМ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА П.Н.Власов, В.А.Карлов, Н.Е. Кушлинский, г.Москва. Проводилось мониторирование концентрации карбамазепина (КБЗ) сыворотки крови в середине фолликулиновой и лютеиновой фаз менструального цикла у 34 женщин больных криптогенной (преимущественно височной) эпилепсией в возрасте 21-30 лет на фоне медикаментозной ремиссии в течении не менее, чем 8 месяцев. Суточная дозировка КБЗ колебалась от 400 до 1200 мг. Также изучалась концентрация КБЗ эстрадиола 02) и пргестерона (Пр) ежемесячно во время беременности у 15 больных эпилепсией женщин сходного возраста (21-30 лет) и веса (62-63 кг). Фоновая концентрация КБЗ в фолликулиновую фазу менструального цикла была достоверно выше (Р<0,03) (непараметрический критерий знаков). Выявлена прямая корреляция КБЗ в фолликулиновую фазу менструального цикла (r=0.58; Р<0.03) и тенденция в лютеиновую фазу (r = 0,43: Р<0,03) (коэффициент ранговой корреляции). Специфики концентрации КБЗ у больных катамениальной эпилепсией (9 наблюдений) не выявлено. Полученные данные позволяют рекомендовать проведение мониторирования уровня КБЗ у больных эпилепсией женщин, особенно в резистентных случаях т.к. даже во время медикаментозной ремиссии фоновые концентрации КБЗ в различные фазы менструального цикла у больных эпилепсией женщин достоверно различаются. У беременных больных эпилепсией женщин выявлена связь концентраций стероидных женских половых гормонов и дозы КБЗ. При суточной дозировке до 600мг концентрации Пр 32 не отличались от популяционных. Доза в 600 - 800 мг/сут сопровождались тенденцией к снижению концентрации 32 в 1 и 3 триместре беременности и стабильной концентрацией пр. Дозы КБЗ 900 мг/сут и выше сопровождались тенденцией к снижению 32 на протяжении всей беременности и снижению концентрации Пр в 3 триместре. Исходы беременностей во всех случаях были благоприятными (катамнез 1-3 года). В двух наблюдения при сроке беременности 16 и 33 нед. (при суточной дозировке КБЗ выше 900 мг) в связи с угрозой ее прерывания проводилась госпитализация. Следовательно больные эпилепсией женщины во время беременности, получающие суточные дозировки КБЗ выше 600 мг/сут, требуют более пристального внимания со стороны акушеров-гинекологов.
В наших многолетних исследованиях клиники психических расстройств экзогенно-органической природы видное место занимают формы эпилепсии, осложненные на различных этапах болезни психическими проявлениями. Их течение включало как острые психотические эпизоды, так и хронические формы. Психоз в целом характеризовался яркостью психопатологической симптоматики, выраженностью аффективного захвата и чувственной окраской переживаний. В структуре психоза, особенно развернутых форм, центральное место занимают бредовые синдромы, с тенденцией к паранойяльному и парафренному бредообразованию, при этом нередко имеет место религиозная и мистическая окраска переживаний. представление об особой, возложенной на них миссии. Нередко масштабные по содержанию идеи уживаются у больных с крайней конкретностью и торпидностью мышления, мелочностью и другими особенностями поведения, столь характерными для клиники эпилепсии с неблагоприятным течением. Встречаются и проявления синдрома психического автоматизма. Богатство сенестопатий сказывалось на частоте формирования ипохондрического бреда. В картине острого психоза центральными являлись различные синдромы расстроенного сознания (сумеречные, делириозноанейроидные. делириозные, аментивные). Данные нашего исследования позволяют с большей степенью определенности высказаться и по вопросу остающемуся по настоящее время дискутабельным. имея в виду отношение эпилептических психозов к облигатным симптомам болезни, и в первую очередь судорожным. Не придерживаясь здесь крайних воззрений - "психоз или припадок", следует более четко опираться на особенности течения болезни. Если эта связь в части наблюдении и прослеживается (мы имеем в виду клинику острого психического эпизода), то в случаях с затяжным и особенно хроническим течением психоза - эти взаимоотношения представляются более сложными. Здесь прежде всего сказываются давность болезни и особенности ее течения, полиморфизм судорожных и бессудорожных проявлений, а также выраженность аффективных колебаний, характерологического сдвига, мнестико-интеллектуального снижения, обменно-токсических и других нарушений. У ряда больных хронический психоз формируется на фоне остаточных явлений перенесенных острых психических эпизодов при рецидивирующем их течении; чаще же исподволь. Сказывается и влияние других дополнительных воздействий, в частности, интеркурентных заболеваний, травм, алкогольных эксцессов, психотравмирующих ситуаций, а также данных преморбидного анамнеза, касающихся наследственной отягощенности, микросоциальной среды. Прослежена и роль локального фактора с частотой вовлечения в патологический процесс височных и лобно-височных структур с бредовыми синдромами, требующими подчас отграничения от сходных состояний эндогенной природы Длительное прослеживание больных позволило накопить и ряд данных, относящихся к обратному развитию не только острого и затяжного психоза, но и проследить характер распада бредового и галлюцинаторного синдромов при хроническом течении психозов. При этом с особой наглядностью выступали наличествующие у больного проявления олиго- и брадифазии. Особое значение приобретают вопросы лечения. Терапевтическая тактика определялась клиникой основного заболевания и структурой психоза, остротой, особенностью течением. Противосудорожные средства индивидуально подобранные с учетом судорожных и бессудорожных проявлений болезни (в частности, дисфорий), сочетались с психотропными нейролептическими препаратами и средствами общебиологического и десенсибилизирующего действия. Прослежены широкие возможности применения транквилизаторов, снижающих не только аффективное напряжение больных, но и потенцирующих действие противосудорожных средств. Показаны также препараты, нормализующие дисциркуляторные явления, устраняющие симптом ваза- вегетативной дисфункции, токсикоза. Последовательное проведение подобной сочетанной терапии сказывалось в послаблении психотической симптоматики, а в части случаев в выходе из психоза.
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА В ТЕРАПИИ ЛИЦЕВЫХ ГИПЕРКИНЕЗОВ И ДИСТОНИЙ Н.П.Грибова, г.Смоленск
Поиски причины и способов лечения гиперкинезов лицевой мускулатуры являются чрезвычайно актуальной задачей в неврологии. Среди гиперкинетических и дистонических синдромов лица, наиболее часто встречаются вторичная контрактура мимических мышц, лицевой гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики. Сложность и разнообразие структурно-функциональных нарушений на различных уровнях ЦНС при этих формах патологии обуславливают трудности поисков и подбора индивидуальной терапии больных. Под нашим наблюдением находилось 140 больных с лицевыми гиперкинезами и дистониями. из них у 16 больных наблюдался гемиспазм, у 32 - вторичная контрактура мимических мышц, у 18 блефароспазм, у 8 - параспазм и у 39 больных были разнообразные варианты тикозного гиперкинеза. Для лечения больных в комплекс терапевтических мероприятий включали противосудорожные препараты. Нами доказана эффективность приема тегретола (карбамазепина) у больных с вторичной контрактурой мимических мышц и лицевым гемиспазмом. Можно думать, что эффект препарата связан с подавлением нейрональной трансмиссии. Известно, что ингибирующее влияние карбамазепина направлено на возбуждающую аминокислотную передачу в лимбико-ретикулярной системе, с последующим снижением нейрональной возбудимости, что приводит в итоге к ограничению притока информации к ядру лицевого нерва и уменьшению клинических проявлений лицевого гемиспазма. Возможно, что в достигаемом позитивном влиянии терапии карбамазепином имеет значение перестройка рефлекторных функций ствола на преимущественно серотонинергические влияния. Как показали наши исследования, перспективным направлением в лечении лицевых гиперкинезов является воздействие на систему глютамата. Так, у 3-х больных с лицевым гемиспазмом получено временное улучшение состояния (значительное урежение приступов гиперкинеза) на фоне приема ламиктала. При лечении тикозных гиперкинезов наиболее стойкий эффект достигается при приеме пимозида или галоперидола.что может быть объяснено их прямым влиянием на катехоламиновые структуры ствола мозга. Около 50% больных с тикозным гиперкинезом имеют на ЭЭГ признаки высокой судорожной готовности. В этих случаях целесообразно дополнительное назначение антелепсина (клоназепама). Хорошее проникновение через гематоэнцефалический барьер, низкая токсичность и полученные данные о положительном клиническом эффекте дают основание рекомендовать включение противосудорожных средств в комплексную терапию лицевых гиперкинезов и дистоний.
ПРИМЕНЕНИЕ ФЕНАЗЕПАМА В ТЕРАПИИ ДИССОМНИЙ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ В.А.Карлов, А.0.Хабнбова, П.Н.Высов, г.Москва.
Проанализирована (из выборки 320 больных эпилепсией) частота встречаемости, структура диссомний у больных эпилепсией и диссомний в качестве моносиндрома у больных в возрасте 3-50 лет. Отмеченные у 11% больных нарушения сна в структуре эпилепсии характеризовались инсомнией (5%); ночными страхами (3%) ночным энурезом, сноговорениями, снохождением (по1%}. Все больные с нарушением сна входили в возрастную группу 3-18 лет, абсолютно преобладала парциальная криптогенная эпилепсия; в структуре припадков наблюдались преимущественно сложные парциальные и вторично генерализованные наиболее часто проводилась монотерапия карбамазепином. Диссомнии встречались с одинаковой частотой у больных с эпилепсией сна, бодрствования и эпилепсией сна-бодрствования. Наиболее часто проводилась терапия карбамазепином. Эффективное применение карбамазепина в терапии эпилепсии часто приводило к нормализации сна, реже при медикаментозной ремиссии диссомнии персистировали и дополнительно дезадаптировали больных. Также проанализированы парасомнии в структуре невроза (актация, ночной энурез, ночные страхи, синдром беспокойных ног), изначально диагностированных как проявления эпилепсии, тщательный клинический осмотр, анализ ЭЭГ и проводимой терапии позволил исключить эпилептический характер заболевания, а постепенная замена противоэпилептических препаратов на феназепам приводила к исчезновению клинических проявлений. Учитывая нормализирующее действие феназепама на структуру сна, препарат применялся практически во всех случаях позитивно диагностированных диссомний. Дозировка составляла в среднем 0.5 - 2 мг на ночь, длительность приема более 6 месяцев. Во всех наблюдениях на фоне приема феназепама диссомнии полностью исчезали, побочных эффектов терапии не отмечено. В 30% случаев дозировка препарата после нескольких месяцев приема была увеличена. Тщательный клинический осмотр, анализ ЭЭГ и проводимой терапии позволил исключить эпилептический характер заболевания, а постепенная замена противоэпилептических препаратов на феназепам приводила к исчезновению клинических проявлений. Учитывая нормализирующее действие феназепама на структуру сна, препарат применялся практически во всех случаях позитивно диагностированных диссомний. Дозировка составляла в среднем 0,5 - 2 мг на ночь, длительность приема более 6 месяцев. Во всех наблюдениях на фоне приема феназепама диссомнии полностью исчезали, побочных эффектов терапии не отмечено. В 30% случаев дозировка препарата после нескольких месяцев приема была увеличена. Полученные данные позволяют рекомендовать применение феназепама при нарушениях сна.
ФАРМАКОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В.В.Колягин, В.А. Абзолеев, г. Иркутск.
В Эпилептологическом центре ОКПБ N1 проведено клинико-нейрофизиологическое изучение сравнительно нового антиконвульсанта - депакина в сопоставлении с ранее проведенными клиническими и фармакоэнцефалографическими исследованиями таких традиционных препаратов как карбамазепин, бензонал и диазепам. Профили указанных противоэпилептических препаратов изучались на основе спектрального анализа основных ритмов. Клинические и ЭЭГ-эффекты депакина оценивались у 102 больных с различными формами терапевтически резистентной эпилепсии. Наиболее значимым ЭЭГ-показателем терапевтической эффективности депакина оказалась положительная динамика спектральной мощности альфа-ритма, в отличие от традиционных антиэпилептических препаратов, где изменения касались в основном бета- и тета-ритмов. Диазепам и карбамазепин сказывались преимущественно на возрастании мощности волн бета-диапазона, а бензонал - на мощности бета-ритмов и возрастании суммарных показателей тета-волн. Динамика спектральной мощности альфа-ритма, во всех случаях применения указанных средств изменялась незначительно и была недостоверной. При применении депакина имело место значительное увелечение мощности альфа-ритма и нормализация пространственного рисунка, а также существенное ослабление пароксизмальных явлений на ЭЭГ. Полное прекращение припадков или значительное уроженце их (на 75% и более) с уменьшением тяжести было получено в 81,6% случаев. Противопароксизмальная активность препаратов в клинике составила 30-50%. Нередко отмечались побочные действия в виде заторможенности и сонливости. Определено, что при достижении 45-58 условных единиц мощности альфа- ритма, имеет место максимальный антипароксизмальный эффект депакина. При отсутствии роста мощности альфа-ритма, антипароксизмальная активность препарата не проявлялась, либо была незначительной. В случаях превышения данного показателя пароксизмальные проявления на ЭЭГ могли усиливаться. Наряду с отмеченным противопароксизмальным эффектом депакина на ЭЭГ и в клинике, у 78 (79,6%) больных, повышалась психическая активность, в том числе социальная мотивация, улучшалось настроение, уменьшалась тревога, редуцировались дисфории и агрессивные тенденции, улучшалась память и внимание, что в целом повышало качество жизни" пациентов. Полученные результаты показывают, что депакин обладает рядом преимуществ при лечении различных форм резистентной эпилепсии, по сравнению с традиционными (бензонал, карбамазепин, диазепам) противоэпилептическими средствами. Депакин обеспечивает высокую степень контроля эпилептически настроенных систем мозга, что, вероятно, связано не только с непосредственным воздействием его на патологически возбудимые эпилептогенные популяции нейронов, но и с нормализацией функционального состояния головного мозга.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ Э.Л.Максутова, Т.А.Рогачева, Е.В.Железнова, Л.В.Соколова, г.Москва.
Перспективы успешного лечения эпилепсии как прогрессирующего заболевания с высоким уровнем инвалидности (по данным психиатрической отчетности до 47%), - в значительной мере связаны как с ранней диагностикой болезни и своевременной помощью, так и с адекватной терапией. Применительно к контингенту больных с различными проявлениями психических нарушений в клинике эпилепсии, правильная идентификация психопатологических феноменов и оценка их связи с базисными (пароксизмальными) проявлениями болезни, - приобретает определяющее значение для более эффективной терапии. В последние годы все большее значение, в связи с патоморфозом клиники и течения эпилепсии, приобретает лекарственная терапия, как один из наиболее значимых факторов формирования тех или иных психических расстройств. Прослеживаются четкие зависимости развития ряда форм психических расстройств с терапевтической резистентностью (В.А.Карлов, W.Froscher, A.A.Moller, (kugler et al.). Необходимо также учитывать ряд побочных явлений в том числе в форме психотических расстройств при применении отдельных противоэпилептических препаратов. Анализ стационарного контингента клиники эпилепсии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (1240 больных) показал, что удельный вес пациентов с различными формами проявлений психической патологии в клинической картине болезни на протяжении последних 4-х лет имеет тенденцию к повышению (от 32% до 46%). Феноменологически указанные расстройства представлены клинически завершенными синдромами психотического (5,4%) и непсихотического уровня (39,2%), а также и субклиническими симптомами, не достигающими степени оформленных, в соответствии с общепринятыми критериями, психопатологических синдромов. Продуктивным при анализе формирования отдельных психопатологических феноменов явился принцип соотнесения отдельных клинических признаков с собственно эпилептическим припадком и его стадиями. Выделены предпочтительные формы психических нарушений в продроме болезни и в рамках ауры припадка. Особое значение имеет собственно психический приступ как самостоятельный феномен, преимущественно при парциальной эпилепсии. Между тем, наиболее широко группа психических расстройств у больных эпилепсией представлена постприпадочными и интериктальными нарушениями. Среди других расстройств пограничного уровня выделена гетерогенная группа синдромов неэпилептической природы, в генезе которой основное место принадлежит реактивно-личностным механизмам. С учетом особенностей развития психопатологических расстройств, ассоциированных с эпилептическими припадками, или связанных с ними лишь опосредованно, предложены наиболее предпочтительные методы лечения, с направленным использованием ряда антиконвульсантов (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты), а также варианты комбинированной терапии противоэпилептических препаратов с психотропными средствами.
СИНДРОМ ЛЕННОКСА-ГАСТО, СЕМИОТИКА И ТЕРАПИЯ М.И. Медведев, г.Москва.
В современной эпилептологии вопросы нозологии и терапии синдрома Леннокса-Гасто (СЛГ) являются одними из самых противоречивых (Alcardl,1997). СЛГ относят к одной из самых распространенных форм эпилепсии и одной из самых тяжелых (В.А.Карлов,1990, Wallсе,1997).Частота СЛГ в структуре детской эпилепсии составляет от 3 до 11% (Roger,1996). СЛГ входит в структуру резистентных эпилептических синдромов, так как терапевтический контроль над припадками в настоящее время крайне ограничен. Мы наблюдали в клинике за период 1990-1997 гг. 42 ребенка с СЛГ, что составило 7,5% от всех наблюдаемых детей с эпилепсией. Мальчиков было 30 (71,4%), девочек 12 (28,50%). Возраст пациентов варьировал от 1 года 5 месяце до 12 лет. После полного клинического обследования все больные с СЛГ были разделены на две группы: симптоматическую (п=31/73,8%) и криптогенную (n=11/26.2%). При симптоматических формах СЛГ дебют заболевания в 60% приходился на первые два года жизни. т.е был ранним. При криптогенных формах СЛГ дебют заболевания также был ранним, в 40% приходился на первые два года жизни. Основными припадками при дебюте как в симптоматической так и в криптогенной группах были инфантильные спазмы (35,7%). В симптоматической группе были верифицированы тиологические факторы, детерминирующие СЛГ: пери-постнатальные - 54,8%, эмбриофетальные (церебральные дисплазии) - 38,7%,туберозный склероз - 7%. СЛГ характеризуется полиморфизмом припадков, что является одной из верификационных характеристик данного синдрома (Gastallt.1966). Нами выделены следующие типы припадков у больных СЛГ: атипичные абсансы-73.8%, атонические припадки 61,9%, миоклонические судороги - 54,7%, тонические судороги - 40.4%. генерализованные тонико-клонические судороги - 40,4%, парциальные припадки - 1,4%. В симптоматической группе преобладали тонические судороги, тонико-клонические судороги. Парциальные припадки были только у больных с симптоматической формой СЛГ. В криптогенной группе преобладали миоклонические и атонические припадки. Нервно-психические нарушения были более выраженными в симптоматической группе, однако динамическое наблюдение детей с СЛГ не выявило прогредиентности в утрате психических и речевых навыков. т.е. для СЛГ характерна псевдопроцессуальность. Всем пациентам с СЛГ проведено нейрорадиологическое исследование (КГ или МРТ). Отсутствие патологии выявлено у 11 пациентов, которые составили криптогенную группу. При сиптоматических формах СЛГ сканирование выявило следующие изменения: корковая атрофия 30.9%, вентрикуломегалия -19,0%. кисты - 11 ,9%. Среди эмбриофетальных нарушений, составивших 38,7% патогномоничной была гипоплазия лобных долей -16,7%. 331- - мониторирование выявило специфические изменения у пациентов СЛГ: замедление основной активности фоновой записи ЭЭГ (100%). генерализованная пик-медленноволновая активность (100%), частота комплексов 1-2 Гц (88,0%). Региональные изменения ЭЭГ (83,3%) преобладали в симптоматической группе. Базовыми препаратами в лечении СЛГ были вальпроаты (депакин. конвулекс, дипромал, энкорат). Дозы вальпроатов варьировали в широком диапазоне от 20 до 120мг/кг в сутки. Вальпроаты комбинировались с другими антиконвульсантами (сукцинимиды, клоназепам, ламиктал, карбамазепин). Монотерапия при СЛГ не была эффективной ни в одном случае. Клиническая ремиссия (полное купирование припадков в течении 6 месяцев) составила 26,2%, улучшение (купирование припадков на 50% и более) составила 54,8%, отсутствие эффекта-19,0%. Рецидивирование припадков в группе ремиссии составило 30,0%. Среди серьезных побочных эффектов у двух пациентов развилась токсическая гепатопатия, потребовавшая отмены вальпроатов. Таким образом, СЛГ представляет собой нозологически самостоятельную форму эпилепсии, отличающуюся этиологической гетерогенностью, полиморфизмом припадков, выраженными нарушения ми нервно-психического развития, специфическим ЭЭГ паттерном, резистентностью к базовым антиконвульсантам. Диагноз СЛГ исключает монотерапию и предопределяет назначение комбинирован ной терапии. СЛГ не является прогредиентным заболеванием, нарушения нервно-психического развития носят псевдопроцессуальный характер. Высокий процент рецидивов припадков возможно связан с особенностями растущего организма ребенка, когда с течением времени увеличивается вес, рост. площадь кожных покровов.
К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ НИТРАЗЕЛАМА ПРИ РЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ Б.Мирецкий, г.Саарбрюкен (Германия).
При терапевтически резистентных формах эпилептических и неэпилептических пароксизмальных синдромов в форме преимущественно ночных припадков, а также у пациентов с ночным энурезом невротического генеза нами успешно применялся в качестве дополнительной терапии бензодиазепиновый препарат - нитразепам. Как известно, среди других производных бензодиазепинового ряда нитразепам может быть определен как противоэпилептический препарат с отчетливым антиконвульсивным эффектом. Наш опыт применения нитразепама у пациентов (200 больных) преимущественно детско-подросткового возраста, у которых имели место некупируемые другими антиконвульсантами ночные генерализованные судорожные приступы, а также парциальные приступы со вторичной генерализацией, в период засыпания, показал, что в качестве дополнительного препарата он успешно купирует указанные виды приступов. Высоко эффективным оказалось применение нитразепама у больных с пароксизмальными расстройствами неэпилептической природы, в том числе невротического генеза. Добавление к базовым антиконвульсантам малых и средних доз нитразепама (от 0,05 - 0,15 мг) способствовало полному купированию у 60% пациентов энурических расстройств, а также ночных страхов, вздрагиваний и других невротических расстройств. Наши данные указывают, что к нитразепаму не развивается зависимость и больные переносят этот препарат без каких-либо побочных явлений.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСАНСНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ К.Ю.Мухин, Л.Ю.Глухова, г. Москва.
В настоящем исследовании проведена клиническая систематизация и разработаны принципы терапии абсансных форм эпилепсии у детей Выделены следующие эпилептические синдромы, проявляющиеся абсансными приступами: детская абсанс эпилепсия (ДАЭ) 60 больных: юношеская абсанс эпилепсия (ЮАЭ) - 34; юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) - 42: эпилепсия с миоклоническими абсансами ОМА) - 9. Основными критериями дифференциальной диагностики были возраст дебюта абсансов. их характер, наличие сопутствующих приступов, данные ЭЭГ и реакция на терапию. Препаратами выбора в лечении всех форм абсансной эпилепсии были производные вальпроевой кислоты, назначаемые в 2 (депакин-хроно) или в 34 (депакин энтерик) приема. Стартовое лечение осуществлялось с монотерапии депакином в начальной дозе 15 г/кг/сут с постепенным увеличением до 30-50 мг/кг/сут и выше до получения выраженного терапевтического эффекта. Средние дозы депакина в лечении ЭМА составляли SO-SO мг/кг/сут. При неэффективности монотерапии применялась комбинация вальпроаты + ламотриджин (ламиктал) или вальпроаты + сукцинимиды (суксилеп). Стартовая доза ламиктала составляла 0.2 мг/кг/сут в один прием с постепенным увеличением до 25 мг/кг/сут в 2 приема. При сравнении ламиктал оказался более эффективным, чем суксилеп в купировании абсансов и обладал значительно лучшей переносимостью. Терапевтический прогноз существенно варьировал в зависимости от формы абсансной эпилепсии. Наилучший прогноз был отмечен при ДАЭ и ЮМЭ с достижением полной ремиссии в 70% и 71% случаев соответственно. При ЮАЭ прогноз существенно зависел от присоединения генерализованных судорожных приступов, и ремиссия отмечалась у 56% больных. При ЭМА ремиссия была достигнута в 33% случаев, исключительно при политерапии (комбинация депакина и ламиктала). Проведенное исследование показывает необходимость выделения различных форм абсансной эпилепсии ввиду различного прогноза и терапевтических подходов. Стартовое лечение осуществляется с монотерапии производными вальпроевой кислоты. При неэффективности оптимальной является комбинация вальпроатов с ламотриджином.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНО-РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ Поверенова И.Е., Скупченко В.В., Сысоев В.А., г.Самара.
Лечение тяжелых, медикаментозно-резистентных форм эпилепсии представляет собой важную проблему неврологии и эпилептологии. Актуальность ее определяется не только сложностью медицинских задач, но и тяжестью социальных последствий. Эту группу больных характеризует выраженный полиморфизм клинических проявлений, большая частота припадков, нарастающие поведенческо-мотивационные и интеллектуально-мнестические нарушения, грубые изменения на электроэнцефалограмме, признаки церебрального атрофического процесса по данным компьютерной томографии головного мозга и др. Отсутствие эффекта от длительной, непрерывной адекватной медикаментозной терапии, высокая частота припадков и прогрессирующие изменения личности зачастую заставляют решать вопрос о применении различных методов хирургического лечения у этой группы больных эпилепсией. В комплексной медикаментозной терапии нами использовались антиэпилептические препараты, относящиеся к различным группам. Наиболее действенным являлось сочетание депакина, карбамазепина и ламиктала. По-видимому, различный механизм действия этих препаратов способствует повышению эффективности комплексной терапии медикаментозно-резистентной эпилепсии. Использование высокоэффективных современных лекарственных препаратов различных групп во многих случаях позволяет отказаться от необходимости хирургического лечения. Также можно считать целесообразным применение этих средств у больных с медикаментозно-резистентной эпилепсией после хирургической коррекции.
МЕСТО АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ РЕТАРДИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ Э.Л.Максутова, Т.А.Рогачева, Е.В.Железнова, Л.В.Соколова, Н.Г.Токарева, г.Москва.
В отличие от широко представленной литературы по психотропным (тимолептическим и нормотимическим) эффектам карбамазепина и препаратов вальпроевой кислоты, по данным результатов их применения в терапии эндогенных психозов (шизофрении, маниакально-депрессивных и других циркулярного типа психических заболеваний), особенности применения в эпилептологической практике с позиций оценки их влияния на расстройства аффективного спектра, почти не освещены. В этой связи в специализированном (эпилептологическом) стационаре Московского НИИ психиатрии проведено сравнительное изучение эффективности антиконвульсантов (карбамазепина и препаратов вальпроевой кислоты) в обычной и ретардированной форме у больных эпилепсией с аффективными нарушениями. Группу пациентов, где препараты вальпроевой кислоты применялись в обычной форме составили 62 человека, в ретардированной - 50; группу больных, получавших карбамазепин в обычной форме составили 69 пациентов, в ретардированной форме - 42. В клинической картине болезни у анализированных больных имели место следующие психопатологические синдромы аффективного ряда: тревожно-фобические, обсессивно-фобические, астенодепрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, дисфорические и другие. У подавляющего большинства больных (61%) аффективные расстройства выступали в качестве ассоциированных с базисными проявлениями эпилепсии расстройств, в форме аффективной ауры припадка, в качестве компонента самого припадка ("аффективные припадки"), в рамках постприпадочного состояния или в интериктальном периоде. У остальных больных пограничные психические нарушения имели гетерогенную природу с широким участием вторичных личностно-реактивных механизмов. Выбор препарата-пролонга проводили с учетом структуры припадка и формы эпилепсии. У больных с генерализованной (идиопатической) эпилепсией, при абсансных и миоклонических припадках преимущество отдавалось вальпроатам, при сложных парциальных и височных припадках применялся карбамазепин. Адекватная замена ранее безэффективно применявшихся у обследованных больных традиционных антиэпилептических препаратов (барбитуратов, гидантоинов, сукцинамидов и др.) на карбамазепин и/или вальпроаты, - способствовала более быстрому купированию (редукции) припадков и улучшению психического состояния больных. Благодаря тимолептическому действию названных препаратов, у больных имело место уменьшение тяжести депрессивных расстройств, купированию тревоги, уменьшение тяжести обсессивных проявлений. В целом, позитивные сдвиги как в отношении собственно пароксизмальных расстройств, так и аффективного радикала болезни, явились этапом дальнейшей стабилизации достигнутой ремиссии. Сам же факт нормализации эмоциональной сферы, оценивается с позиции профилактики состояний декомпенсации по реактивным механизмам, с предупреждением формирования психической дезадаптации. Некоторые различия в эффективности анализируемых препаратов, связанных со спектром их психотропной активности, позволяют шире использовать при психиатрических показаниях карбамазепины при депрессивных расстройствах, а вальпроаты - у больных с гипоманиями и дисфорическими расстройствами. Выявились очевидные преимущества использования ретардированных форм указанных препаратов, особенно в амбулаторной практике.
ПСИХОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ Т.А.Рогачева, г.Москва.
В условиях все более расширяющегося арсенала средств противосудорожного действия, используемых на основе дифференцированных клинических и клинико-параклинических показаний, - приобретает новое содержание психотерапевтические методики, применяемые на разных этапах болезни Их эффективность зависит, как показывают наши исследования, от комплекса факторов, в том числе качественных характеристик патологического процесса, а также индивидуальных особенностей личности, уровня ее компенсаторных возможностей и других. В реализации механизмов компенсации важным являются взаимоотношения между собственно органическим и т.н. функциональным радикалом тех или иных психопатологических синдромов, в первую очередь пограничного регистра, по разному представленных в клинике болезни, что позволяет более четко определить и основные принципы психотерапевтических подходов при лечении больных эпилепсией. Нами проведен анализ 200 наблюдений больных эпилепсией и органическими заболеваниями ЦНС с эписиндромами (контингент специализированного стационара). Всем больным, с целью более ранней реабилитации, наряду с подбором адекватных доз противосудорожных средств, в отделении с первых дней пребывания проводились те или иные психотерапевтические методы лечения, где большое значение приобретал принцип партнерства "врач-больной". Некоторые больные с сохранным интеллектом обучались методу самовнушения и аутогенной тренировки. По показаниям применялась групповая или индивидуальная гипнотерапия. Общие и специальные психотерапевтические мероприятия способствовали более высокому уровню реабилитации больных, что находило отражение в более упорядоченном поведении, закрепляло достигнутое урежение судорожных расстройств, а в ряде случаев, обуславливало перевод на стабильное снижение доз противосудорожных средств. При этом наибольшая эффективность психотерапевтических мероприятий была отмечена у лиц, страдающих эпилепсией, развивающейся на фоне резидуального поражения головного мозга, а также у больных с эпилептическими синдромами, меньшая - у больных с неидентифицированной эпилепсией. Некоторые различия в эффективности применяемых приемов психотерапии, по-видимому, связаны с качественными особенностями как основного процесса, так и характером индивидуальной восприимчивости к указанному воздействию. В целом же отмеченные нами позитивные результаты можно расценить в рамках взаимопотенцирующего медикаментозного и психотерапевтического эффекта.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОКСИАПОЛА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (предварительные данные) Т.В.Селютина, Ю.К.Хохлов, А.И.Воложин.
Целью работы было изучение возможности применения Гидроксиапатита (Гидроксиапол - ГАИ, фирма Полистай), для уменьшения выраженности остеопороза у больных эпилепсией пользующихся противосудорожными препаратами. Методы: Под наблюдением находилось 28 больных, в возрасте от 15 до 65 лет, страдающих эпилепсией. Плотность костной ткани определялась с помощью монофотонной абсорбциометрии костей предплечья. Результаты: Из обследованных больных у 20-ти была отмечена низкая плотность костной ткани (от 700 г/см до 600 г/см - у 14-ти меньше 600 г/см - у 6-ти больных), у остальных больных исследованные показатели были нормативными и соответствовали возрасту. Восьми больным был назначен ГАП в виде порошка 2 раза в день по 500 мг в течении 35 дней. После окончания курса лечения с применением ГАП, у обследованных происходило увеличение плотности костной ткани на различную величину от 30 г/см до 120 г/см. У одного больного изменений не произошло. Наши данные показали, что ГАП может являться средством для профилактики костных изменений встречающихся у больных эпилепсией.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕРАПИИ РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ П.А.Темин, г.Москва.
Эпилептические синдромы у детей встречаются с частотой 1-3% в популяции. Среди них значительный процент составляют резистентные формы. Наиболее частыми среди резистентных эпилептических синдромов детского возраста являются инфантильные спазмы, синдром Леннокса - Гасто, симптоматические парциальные эпилепсии. Спектр этиологических причин, детерминирующих возникновение резистентных форм эпилепсии, разнообразен и включает дисгинезии мозга, внутриутробные инфекции, наследственные моногенные заболевания, болезни митохондриальной природы и другие. В генезе симптоматических парциальных эпилепсий важную роль играет мезиальный темпоральный склероз. Лечение резистентных форм эпилепсии является одной из сложных задач. В настоящее время ведутся интенсивные исследования по подбору оптимальных комбинаций антиконвульсантов, определению эффективности новых антиконвульсантов (ламотриджин, вигабатрин, габапентин), уточнению роли препаратов неантиконвульсивного действия (аллопуринол, иммуноглобулины), разработке хирургических методов коррекции. В исследованиях, проведенных в отделе психоневрологии и эпилептологии НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, показано, что при многих резистентных эпилепсиях нарушены процессы биоэнергетики, что выражается в снижении активности митохондриальных ферментов в скелетных мышцах. Отмечены также выраженные сдвиги в иммунологическом статусе больных - повышение в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов, уровня lg G, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Выявленные изменения дали основания рекомендовать сочетание традиционной антиконвульсантной терапии с препаратами, воздействующими как на процессы биоэнергетики (цитомак), так и на иммунологический статус (иммуноглобулин Октагам). Нами показано, что у большинства больных с резистентными эпилепсиями цитомак (цитохром С) способствовал полному купированию приступов или значительному снижению их частоты в течение курса терапии, что, вероятно, связано с улучшением функции митохондрий. С нашей точки зрения, цитомак может применяться при статусном течении эпилепсии и как препарат прикрытия" при смене антиконвульсивной терапии. Лечение высокими дозами Октагама (200-400 мг/кг) является достаточно эффективным при синдроме Леннокса-Гасто, особенно на ранних стадиях заболевания. Из 9 больных с синдромом Леннокса-Гасто, получавших Октагам, полная ремиссия наблюдалась в 25% случаев, снижение частоты приступов более, чем на 50% в 50 % случаев. Из 4-х больных с инфантильными спазмами полная ремиссия достигнута у 2-х. Таким образом, в тех случаях, когда антиконвульсивная терапия недостаточно эффективна, необходимы новые подходы к лечению резистентных форм эпилепсии. Дополнительные возможности открываются при применении высоких доз иммуноглобулина и препаратов, корригирующих энергетический обмен.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДАПТАЦИИ К ГИПОКСИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИ А.И.Федин, Е.В.Старых. Эпилептологический центр МЗ РФ, кафедра неврологии ФУВ РГМУ.
С целью активации общей неспецифической резистентности использовалась методика гипоксической тренировки. Обоснованием ее применения является общность механизмов гипоксической и судорожной устойчивости организма, которые определяются индивидуальными соотношениями про- и антиэпилептических систем мозга. В настоящей работе изучалась целесообразность и эффективность использования методики гипокситерапии в сочетании с противоэпилептическими препаратами у 12 больных с резистентными формами парциальной и вторично-генерализованной эпилепсии в возрасте от 17 до 50 лет. Больным назначался курс прерывистой нормобарической гипокситерапии с дыханием воздухом с пониженным содержанием кислорода с помощью установки "Био-Нова-204". Курс составлял 25 сеансов длительностью 1 час каждый. Гипоксическая тренировка и увеличение адаптации к гипоксии привела у 1 больной к полному прекращению приступов и у 11 - снижению числа приступов. Учащения приступов у больных не отмечалось. В процессе гипоксических тренировок у больных наблюдалось улучшение настроения, понижение раздражительности, повышение работоспособности и появление новых интересов. При исследовании компьютерной электроэнцефалографии выявлено после первого сеанса гипокситерапии некоторое угнетение спектральных мощностей всех ритмов. При последующих сеансах их мощности нарастают. Так между 1-м и 4-м сеансами были получены достоверные отличия в спектральной мощности тета-ритма в теменно-затылочных областях и бета-ритма - в лобных областях (Р<0,05). Максимумы отдельно взятых ритмов приходятся на разные сроки адаптации. Мощность спектра бета-ритма достигает своего максимума после 4-го сеанса, альфа-ритма -на 20-й день тренировки (Р<0,05). Максимум мощности спектра медленноволновой дельта-активности приходится также на поздние сроки адаптации (20 сеанс). Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что адаптация к гипоксии оказывает благоприятное действие на больных с парциальной и вторично-генерализованной формами эпилепсии. Исходя из положения о положительном влиянии медленноволновой активности на эпилептогенез, оптимальные сроки гипоксической тренировки больных с эпилепсией должны составлять не менее 20 сеансов.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ Э.П.Флейс, г.Москва.
Значительное расширение применяемых при эпилепсии лекарственных препаратов у больных с резистентной эпилепсией отразилось на характере и частоте побочных эффектов. Среди традиционных препаратов сохраняется значение барбитуратов в терапии эпилепсии, где побочное действие проявляется в форме вялости, сонливости, изменении походки (по типу мозжечковой атаксии). Кроме того, отмечается дисметрия, наблюдается нистагм, речь становится дизартричной и напоминает скандированную. Все расширяющееся применение различных бензодиазепинов может также вызывать побочные явления. Однако в отличие от сонливости, вызванной барбитуратами, бензодиазепиновая сонливость носит преходящий характер. Атаксия при лечении барбитуратами обусловлена не нарушениями функции мозжечковых структур, а расстройством моносинаптической спинальной проводимости нервных импульсов. Сочетание барбитуратов с препаратами вальпроевой кислоты нередко может явиться причиной расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области). Существует обратная зависимость между эффективностью терапии эпилепсии и побочным действием препаратов. При появлении побочного эффекта, как известно, состояние больных ухудшается, частота припадков нередко увеличивается, возможно также развитие серийных припадков или эпилептического статуса. Задачей эпилептолога является добиться сбалансированного эффекта лекарств. Уменьшая дозы не следует переходить определенные границы, чтобы не способствовать невольно учащению припадков за счет недостаточной терапии.
